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アメリカに留学、仕事などで滞在している人の中には、アメリカの健康保険に介入した人も多いのではないか？アメリカには素晴らしいところがいくつもあるが、医療制度は残念ながら悲惨である。そんな中、健康保険のシステムも非常に複雑であり、日本人にはあまり馴染みのないシステムが用いられている。そんなアメリカの保険のシステムをできるだけわかりやすく説明していこう。

「deductible」って何？

日本人にもっともわかりにくいコンセプトは、「deductible」なのではないか？dictionary.comによると、「the amount for which the insured is liable on each loss, injury, etc., before an insurance company will make payment」と書いてある。

どういうことかピンとこない人もいるかもしれないが、つまり年度内に何回病院に行ってもトータルの医療費が、deductibleを超えない限り全て自己負担ということである。具体例を考えてみよう。

例えば、あなたのプランのdeductibleが$1500だったとしよう。もしインフルエンザになって病院に行って、$300かかったとする。そうすると残念ながら、$300は全額自己負担なのだ。もしその年度内にトータルの医療費が$1500を超えると超えた分の一部を保険会社が負担し始めるという制度なのだ。

「deductibleがそういう意味なら、$1500はいくら何でも高すぎるんじゃないか？」と思った人がいるかもしれない。残念ながら、$1500というのは比較的よくあるプランで、$7500のプランも存在する。(リンク)

「in-network」って何？

アメリカの保険会社は、様々な病院と提携していて、提携している病院に行けば、割引価格で治療を受けることができるのだ。アメリカでは自分の保険をチェックして、in-networkの病院で治療を受けることが非常に重要で、deductibleにもin-networkでないとカウントされなかったりすることがある。保険会社に電話するなり、行き先の病院にあらかじめ提携しているか確認することが大事だ。

しかし、in-networkの病院でも医療費は高額になることがおおい。以前頭痛に悩まされて病院に行き、簡単な血液検査と痛み止めの注射をしてもらったら、割引料金でも$200を請求された。残念ながら、deductible内なので、この200ドルは自己負担になってしまった。

一般的にdeductibleが低いプランの方が毎月の保険料は高いことが多い。単純に考えると、deductibleが少ないプランの方がよさそうに感じられる。しかし実はそんなに単純な話ではないのだ。その秘密を握るのが、Health Saving Account、通称HSAである。

HSAって何？

HSAというのは特殊な銀行口座のようなものである。HSAに入れたお金は基本的に医療費にしか使えないが、HSAに入れたお金には所得税などの税金がかからないのである。ここで注意が必要なのは、HSAを作れるのは、deductibleが高い保険プランに入っている人だけなのだ。

そうすると、毎月の保険料をたくさん払ってdeductibleが少ないプランにするか、毎月の保険料を安く済ませ、HSAに少しずつお金を貯めておき、deductible内の額をそこから出していくか、という二つの戦略が考えられる。

特に会社を通じて健康保険に加入した人の場合は、会社の負担が少ないので後者を勧められることが多い。また、会社によっては、毎月の保険料を安く済ませてくれたお礼として、HSAに少しお金を足してくれることがある。（英語では「matching」と呼ばれる）

deductible以上かかったらどうなるの？「coinsurance」って何？

deductibleを超えると、「coinsurance」が登場する。これは、deductibleを超えた分のうち何割を自己負担すればいいのかということである。基本的にここは２割自己負担のプランが多い。

「copays」って何？

copayとは、毎回病院に行くたびに払わなくてはいけない額のことである。これは保険のプランによって、$15~25が一般的だ。いい保険だと、copayがない場合も存在する。一般的に、copayはdedutibleにはカウントされないことが多い。

「Out-of-pocket maximum」って何？

これはつまり、自己負担限度額のことである。deductibleを医療費が超えた場合に、「年度内の自己負担分の医療費＋年度内のcopays」がout-of-pocket maxiumを超えた場合、それを超える医療費は保険会社が100%払ってくれるというものである。正直個人的には、そもそもdeductibleを超えないよう健康的な生活を送りたいと思っているが、このように上限が決まっているのは安心だ。

簡単な具体例で保険をさらに深く理解しよう！

あなたのプランが以下のようなものだったとしよう。

仮に、病院に３回行って毎回医療費が$300かかったとしよう。copayと合わせると、トータルで$930が自己負担になる。

もし年度内に、もう一度体調を崩してしまい、さらに$300かかってしまったとしよう。まず、deductibleを超えるまでの$100は自己負担となる。（copayは残念ながら、deductibleにカウントされない）

残りの$200は80%が保険会社が払ってくれるので、ここの部分は、$40が自己負担となる。copayと合わせて、今回の自己負担は、トータルで$150となる。

この時点で、この年度のトータル自己負担額は、$930 + $150 = $1080となる。もし、入院などをしてしまい、Out-of-pocketを超えてしまったとしよう。そうすると、$420を払い、トータル自己負担額が$1500になった時点で、それ以上は全て保険会社が出してくれることになる。

アメリカの保険は非常に複雑で、わかりにくいものが残念ながら多い。会社に行けなくなるほど調子が悪い時に、医療費で頭を抱えなければいけないのは、皮肉な社会状況だが、しっかりと保険を利用することで、出費を少しでも抑えることができる。

できるだけ健康的な生活を送ることが最優先だが、万が一のために、できるだけプランを理解し、わからないことがあったら保険会社に連絡し質問することで、誤って非常に高額な治療費を請求されないようにする心がけが大事だ。